CONFIDENCIALIDAD, TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y

VERACIDAD DE LA INFORMACION SUMNISNITRADA
 

FECHA:

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autoriza que estos solo puedan ser usados para la implementación de las medidas de prevención, mitigación y seguimiento requeridas por las autoridades por causa del CORONAVIRUS COVID-19 y confirma que la información suministrada es verdadera?

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si:       no:

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nombres y apellidos:

tipo de documento:                                numero:

telefono:

ciudad:

TEMPERATURA:

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a continuación se le realizaran una serie de preguntas que deben ser diligenciadas en su totalidad.

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1. cuales de las siguientes molestias ha sentido los ultimos 14 dias

---fiebre igual o mayor a 38º

---TOS FRECUENTE

---MALESTAR GENERAL

---COMGESTION NASAL

---DIFICULTAD AL RESPIRAR

---NINGUNA

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2. DECLARA QUE NO HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUNA PERSONA DIAGNOSTICADA CON COVID 19?

si:       no:

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3. SE COMPRETE A QUE EL DIA DE LA SESION, SE DESPLAZARA DESDE SU HOGAR DIRECTAMENTE AL ESTUDIO, SIN DESVIARSE A OTRO LUGAR?

si:       no:

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¿Confirmo que recibí, leí y entendí los lineamientos y protocolos de Bioseguridad” sobre medidas preventivas y de mitigación para reducir la exposición y contagio del virus COVID-19 (“Coronavirus”)?

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FIRMa: