CONFIDENCIALIDAD, TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y
VERACIDAD DE LA INFORMACION SUMNISNITRADA
FECHA:
autoriza que estos solo puedan ser usados para la implementación de las medidas de prevención, mitigación y seguimiento requeridas por las autoridades por causa del CORONAVIRUS COVID-19 y confirma que la información suministrada es verdadera?
si: no:
nombres y apellidos:
tipo de documento: numero:
telefono:
ciudad:
TEMPERATURA:
a continuación se le realizaran una serie de preguntas que deben ser diligenciadas en su totalidad.
1. cuales de las siguientes molestias ha sentido los ultimos 14 dias
---fiebre igual o mayor a 38º
---TOS FRECUENTE
---MALESTAR GENERAL
---COMGESTION NASAL
---DIFICULTAD AL RESPIRAR
---NINGUNA
2. DECLARA QUE NO HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUNA PERSONA DIAGNOSTICADA CON COVID 19?
si: no:
3. SE COMPRETE A QUE EL DIA DE LA SESION, SE DESPLAZARA DESDE SU HOGAR DIRECTAMENTE AL ESTUDIO, SIN DESVIARSE A OTRO LUGAR?
si: no:
¿Confirmo que recibí, leí y entendí los lineamientos y protocolos de Bioseguridad” sobre medidas preventivas y de mitigación para reducir la exposición y contagio del virus COVID-19 (“Coronavirus”)?
FIRMa: